Neumonías intrahospitalarias. Tuberculosis pulmonar

La hospitalización en sí no es el factor definitivo de la enfermedad, lo más importante son las características del enfermo hospitalizado. Por otro lado dosis altas de antibióticos perturban la flora de la orofaringe y esto favorece la colonización por bacterias gramnegativas que son responsables de la mayoría de las neumonías intra-hospitalarias. Y la flora bucal vuelve a la normalidad al suspender el tratamiento antibiótico.

Las instrumentaciones de las vías aéreas superiores, también son importantes mecanismos por los que se pueden contraer neumonías hospitalarias  junto a la hospitalización en unidades de cuidados intensivos. En estos casos la mortalidad es mayor, por un lado debido a la mayor gravedad previa del paciente y por otro a la presencia de cepas multirresistentes a los tratamientos antibióticos. Tener cuidado especialmente con los tratamientos inhalatorios con equipos nebulizadores, porque pueden ser un excelente mecanismo de transmisión de bacterias. Pero realmente lo que hace la enfermedad más grave principalmente son los factores inherentes al propio huésped, como la edad, la inmunosupresión, enfermedades cardiopulmonares previas o alteraciones de la conciencia.

En el caso de enfermos ingresados en la UCI, el diagnóstico etiológico cobra especial interés por las resistencias bacterianas, para que el tratamiento antibiótico sea el adecuado. Los enfermos diabéticos suelen padecer más neumonías por E. Coli y las infecciones por Klebsiella, provocan emisión de esputos purulentos de forma típica. Al final lo más importante es la prevención de esta enfermedad.

La aspiración del contenido orofaríngeo, también puede dar lugar al absceso de pulmón. El absceso pulmonar consiste en una cavidad de tamaño mayor a 2 cm, que está en comunicación con un bronquio, y como hemos comentado los gérmenes suelen venir de la boca. El curso clínico es variable, puede aparecer fiebre elevada, escalofríos y sudoración, junto a una expectoración purulenta. Las complicaciones aparecen por diseminación del absceso y llega a pleura o invade los dos pulmones y da lugar a una insuficiencia respiratoria severa. Otra infección pulmonar grave es la neumonía necrotizante, en la que mueren el 20 % de los afectados, si el tratamiento no se instaura a tiempo. El tratamiento con antibióticos potentes se debe prolongar hasta 2 meses. A veces la neumonía es secundaria a otro foco de infección como el caso de la localización verrugosa de la válvula tricúspide. O cuando anteriormente había una caverna tuberculosa.

Paciente inmunodeprimido

En estos pacientes se suele encontrar infiltrados tanto infecciosos como neoplásicos. Pero en cualquier caso siempre ante un paciente de estas características, lo primero que hay que valorar es la enfermedad de base. Es más frecuente en estos casos encontrar focos de tuberculosis, sobre todo en áreas geográficas donde aún sigue activa la enfermedad.

Las neumonías por hongos aparecen en pacientes que ya tenían infección en boca o en faringe.

En el caso de algunos virus como citomegalovirus da lugar con más frecuencia infecciones en pacientes trasplantados de riñón, causando la muerte en un 50 % de los casos. Las neumonías que aparecen en la mayoría de pacientes con trasplantes o en los casos de SIDA, son similares, bilaterales, difusas y que cursan rápidamente con insuficiencia respiratoria. Para el diagnóstico etiológico normalmente se recurre al análisis de las muestras de las secreciones.

Cuando se dispone de un diagnóstico etiológico entonces el tratamiento se aplica inmediato con antibioterapia adecuada, en otro caso se establece un tratamiento empírico y se determinan que pruebas diagnósticas serán necesarias.

La importancia de las medidas preventivas es extraordinaria debida entre otras razones al mal pronóstico de las infecciones en los inmunodeprimidos.

Tuberculosis pleuropulmonar

La tuberculosis se trasmite por inhalación, especialmente mediante la llamada infección por gotitas de Flügge, que son gotitas de saliva proyectadas al toser. La evolución normal es a la curación, y en muchos casos el contagio es subclínico y solo se detecta cuando se ve en una radiografía depósitos de sales de calcio que indican que el paciente ha pasado la enfermedad. Este cuadro es la primoinfección tuberculosa, los contagios posteriores a este tienen otro cuadro totalmente distinto. A veces no hay un segundo contagio sino que se activan las bacterias de la primera infección porque tenemos un estado de inmunodepresión. Es típico que aparezca tos seca o con expectoración y a veces hemoptóica, es decir, con esputos  con sangre. También ocurre diseminación del foco infeccioso tuberculoso por sangre a cualquier otro órgano especialmente al tejido nervioso. Para el diagnóstico se hace la prueba de la tuberculina y el análisis del esputo en busca del bacilo de Koch. Y respecto al tratamiento se sigue las pautas ya establecidas para la tuberculosis, incluida la quimioprofilaxis de los no infectados pero expuestos al contagio. Saber que el embarazo no contraindica la quimioprofilaxis. Siempre se trata con poliquimioterapia porque se ha demostrado que así se evita que aparezcan resistencias, la monoquimioterapia solo se usa como profilaxis.