Introducción
Los fabricantes de cosméticos, productos de tocador y similares tienen una obligación moral de no comercializar sustancias perjudiciales para el consumidor. Tales sustancias aplicadas a la piel pueden provocar graves efectos dañinos, siendo los más frecuentes la irritación y sensibilización alérgica. Respuestas que se encuentran menos frecuentemente son la urticaria de contacto resultante de la liberación citotóxica de histamina, “picor”, fototoxidad y fotoalérgia. Es necesario tener mucho cuidado al evaluar los posibles efectos adversos de las sustancias que se aplican en la piel y donde es conveniente realizar ensayos biológicos para garantizar la seguridad en su uso de modo que se reduzca al mínimo la posibilidad de reacciones adversas.
Irritantes e inflamación
Los irritantes son sustancias que inducen la inflamación o más detalladamente, sustancias y preparaciones no corrosivas, que, por contacto inmediato, prolongado o repetido con la piel o mucosas, causan la inflamación.
Un irritante primario provoca una respuesta inflamatoria al primer contacto con la piel, aunque el contacto sea de varias horas de duración. Un irritante secundario es una sustancia aparentemente innocua en su primer contacto con la piel, pero que produce la inflamación por aplicaciones repetidas que se hace progresivamente más grave.
La inflamación es el término para todos los cambios que se originan en los tejidos vivos cuando se lesionan, con tal de que la lesión no sea tan grave como para matar inmediatamente las células o destruir la estructura del tejido.
Inflamación
En un capítulo breve, no es posible hacer más que indicar la naturaleza de las alteraciones que se ocasionan en la piel irritada y las interacciones complejas entre la epidermis, los leucocitos infiltrados y las sustancias farmacólogicamente activas liberadas o generadas.
Los síntomas clínicos de la inflamación son enrojecimiento, hinchazón, calor y dolor. No todas las lesiones presentan estas cuatro características. Las irritaciones leves, tal como se producen con el uso continuado de algunas preparaciones cosméticas, originan enrojecimiento y picor débil, con hinchazón o calor inapreciables. Tales lesiones habitualmente evolucionan a una acumulación de escamas secas, finas fisuras superficiales y ligero engrosamiento de la piel. El enrojecimiento es una manifestación del enrojecimiento del flujo sanguíneo por los dilatados vasos sanguíneos superficiales y como consecuencia del mayor número de glóbulos rojos en el tejido. L a posterior descamación de las escamas y el engrosamiento de la piel es consecuencia de la muda de las escamas córneas superficiales, que pueden haber sido dañadas y del ligero aumento de nuevas escamas formadas como parte de la hiperplasia reactiva. La epidermis también tiene varias capas de queratinocitos y probablemente la dermis está infiltrada con eritrocitos y plasma, contribuyendo al aumento del espesor de la piel. El aspecto de la piel vuelve a la normalidad al cabo de una o dos semanas, dependiendo de la gravedad de la inflamación inicial, aun cuando queden pruebas histológicas del episodio.
La inflamación evoluciona a la regeneración o al restablecimiento. La regeneración es la curación manteniéndose los elementos del tejido casi de la misma forma existente antes de la lesión, aunque si la lesión fue grave la piel regenerada rara vez vuelve al estado anterior a la lesión. El restablecimiento de la piel es la curación de la distorsión de los tejidos originales y reposición del tejido cicatrizado.
Los cambios en el estrato córneo inflamado y queratinicitos se resumen de la siguiente manera:
- Eliminación de lípidos.
- Eliminación de sustancias solubles celulares y agua.
- Desnaturalización y desdoblamiento de proteínas.
- Vacuolización
- Maceración.
- Descamación.
- Cambios en el contenido detectable de las enzimas.
- Hiperqueratosis y paraqueratosis.
Los cambios en la piel irritada están inducidos por las acciones tóxicas físicas y químicas del irritante, y por los mediadores farmacológicos liberados o activados en la respuesta inflamatoria. Así, los disolventes pueden extraer los lípidos del estrato córneo, macerar las células, dañar la función de la barrera acuosa y lesionar o matar algunos queratinocitos subyacentes. Estos cambios son un efecto directo de la sustancia aplicada. Durante la respuesta inflamatoria que sigue, las enzimas lisosómicas proteóliticas y otras, procedentes de los leucocitos infiltrados y de las células epidérmicas lesionadas, degradan a los elementos tisulares y activan otros sistemas farmacológicamente activos, por ejemplo, complemento y las quininas. Estos mediadores atraen más leucocitos y también liberan otras sustancias activas, por ejemplo histamina y quimasas proteolíticos procedentes de mastocitos. La compleja cascada de hechos inflamatorios origina mayor cambio del tejido que el inducido directamente por la sustancia tóxica.
Entre los cambios inducidos en el estrato córneo por las sustancias aplicadas están la eliminación de lípidos, proteínas solubles y otras sustancias celulares, la desnaturalización de las proteínas solubles y el desdoblamiento de proteínas fibrilares, tal como la queratina. Consecuentemente estos originan el deterioro de la función fisiológica, por ejemplo pérdida de la barrera acuosa o propiedades de retención del agua, que perjudica la resistencia a la penetración de los microorganismos o sustancias del medio ambiente, y pérdida de plasticidad o elasticidad que originan pequeñas fisuras y descamación. También se producen cambios histológicos, una afinidad alterada a las tinciones histológicas, deformación de las células, cambios en las enzimas detectables, que, bien quedan sin enmarcar dentro de las células, o bien se impermeabilizan en el interior de las escamas procedentes de la epidermis subyacente o dermis. Finalmente la proliferación de las células epidérmicas subyacentes (hiperplasia) origina un incremento transitorio del número de escamas de la córnea (Hiperqueratosis) para sustituir a las lesionadas, algunas de las cuales pueden conservar el material nuclear condensado. Conforme se muda en número creciente de escamas de la córnea, el espesor de este estrato superficial retorna a la normalidad.
Así se apreciará que la piel con descamación seca observada en la irritación leve puede producirse por el efecto directo del irritante o por la respuesta hiperactiva transitoria posterior a la lesión.
Los posibles cambios de la capa basal y queratinocitos son mucho más complejos, y estas células están más sujetas a los estímulos procedentes de la dermis y la sangre. El resumen de los posibles cambios, no completo y que omite los efectos inducidos por los leucocitos y mediadores no epidérmicos, refleja las respuestas directas a los irritantes. Cada grupo de cambios representa la respuesta histológica dominante que puede observarse en un tiempo en particular, ya que existe un cambio en la naturaleza de la respuesta y su intensidad con respecto al tiempo, y todas las respuestas finalizan en una fase de estimulación de metabolismo e hiperplasia, con la emigración de las células epidérmicas desde los bordes hasta cubrir el área, si la lesión original conduce a la muerte y muda celular.
Una respuesta común epidérmica a los irritantes es la Vacuolización resultante del envenenamiento del proceso de regulación osmótica dentro de la célula, de modo que son absorbidas cantidades excesivas de fluido; esto se incrementa por la liberación de las enzimas lisosómicas que autolisan el citoplasma, liberando más fluido.
Las enzimas lisosómoicas proteasas ácidas y neutras, fosfatasas y nucleasas, cuando se liberan de las células vivas o muertas, contribuyen a la degradación de los tejidos próximos y a la activación de las sustancias, por ejemplo complemento en el plasma que traen los leucocitos.
Los cambios inflamatorios en la dermis se parecen a los encontrados en muchos tejidos, y varían mucho según la gravedad y duración de la lesión. La respuesta inmediata en pequeños vasos sanguíneos a la irritación leve es el eritema (aumento del flujo sanguíneo); el aumento de la permeabilidad da lugar al edema y a la adherencia del endotelio, de modo que en minutos los leucocitos se adhieren a la superficie y algunos emigran desde el vaso, particularmente los neutrófilos. Estos son los cambios fundamentales como consecuencia de la irritación leve de corta duración.
En irritación más grave o prolongada, además de las acumulaciones densas de neutrófilos, existe también la infiltración de macrófagos que, al principio, se pueden enmascarar por los neutrófilos. En las etapas posteriores de resolución de la lesión, los macrófagos ingieren y eliminan las células muertas y restos tisulares, liberan enzimas para degradar el tejido lesionado y liberan otras sustancias que estimulan a las células, promoviendo la regeneración En esta etapa, se intensifica la actividad de los fibroblastos mientras se depositan nuevos elementos del tejido conectivo. Normalmente se producen otros cambios posteriores a la irritación más grave.
La piel, que recientemente se ha recuperado de un episodio inflamatorio, tiende a ser más susceptible a posteriores lesiones durante varios días; las células en división son más susceptibles a la alteración tóxica; los capilares y vénulas recientemente formados son hipersensibles a muchos estímulos y los residuos de las sustancias del plasma, por ejemplo fibrina, potencian la activación posterior de mediadores farmacológicos.
Los cambios observados en la inflamación están influidos por sustancias procedentes del plasma, por células del tejido lesionado y por los leucocitos infiltrados. Los efectos observados son el resultado de los estímulos que provocan las alteraciones y de los numerosos inhibidores que modifican o evitan la lesión.
Los mediadores de los cambios inflamatorios generados o activados en el plasma son branquidina y complemento. Estas sustancias juntas inducen la vasodilatación en capilares, aumentan la permeabilidad vascular originando edema, atraen a los leucocitos y un componente del complemento libera otros mediadores a partir del tejido conectivo y mastocitos. Muchas de las sustancias que fomentan la inflamación se liberan a partir de las células. Las plaquetas en agregación liberan histamina, estimulantes de la coagulación y proteasas de pH neutro. Los neutrófilos y macrófagos infiltrados liberan una gran variedad de enzimas lisosómicas degradativas; También los macrófagos sintetizan uno o más componentes del complemento y prostaglandinas. Las prostaglandinas, también generadas por las células dañadas, por ejemplo epidermis, contribuyen a posteriores estímulos para aumentar la filtración vascular y modular, o influir en la liberación de los mediadores a partir de otros tipos de células. Los mastocitos del tejido conectivo son una fuente de potentes mediadores de la inflamación que aumentan la filtración de las vénulas que originan edema y contrae el músculo liso. También los mastocitos liberan sustancias que atraen o detienen (esto es, paran el movimiento posterior) eosinófilos y neutrófilos, produciendo la acumulación de estas células y aumentando la concentración de los mediadores que provocan la inflamación. Así, un tipo de célula estimula las actividades de otra u hasta que son eliminados los efectos iniciales del agente inductor.
Todos estos cambios interactivos suceden, con intensidad variable, incluso en inflamaciones leves.
Picor
Existe una reacción de la piel mal definida a algunas sustancias tópicamente aplicadas que es generalmente denominada como picor, aunque otras descripciones de la sensación de prurito, quemazón, picazón o dolor. La respuesta comienza a los pocos minutos de la aplicación de la sustancia, se intensifica en los siguientes cinco o diez minutos y luego decae. La respuesta es característica en la cara, particularmente en los pliegues nasolabiales y en menor grado en las mejillas.
El fenómeno es diferente de la irritación y no origina alteración inflamatoria. Los irritantes pueden no producir picor, mientras que los no irritantes puede que lo produzcan. Una gran variedad de sustancias, ácidas y álcalis, aunque no estrictamente dependientes del pH tienen esta propiedad.
Variaciones en la sensibilidad e irritantes
Hay poca variación significativa en la respuesta a los irritantes que provocan inflamación de moderada a grave, pero existen variaciones en la sensibilidad a los irritantes que inducen inflamación muy leve, manifestada como un ligero enrojecimiento seguido por una sequedad de la piel con escamas superficiales. Existen cambios en la sensibilidad de la piel normal, cambios con la edad y con el ciclo estral de las mujeres. Ya se ha hecho referencia al aumento de la sensibilidad de la piel recientemente recuperada de la inflamación. Otro estímulo es el cambio en la “acomodación” de la piel, que se adapta a la aplicación repetida de los productos. Un cambio a otro producto similar puede causar alteraciones transitorias leves, indicativas de la estimulación mientras se adapta la piel. También las condiciones ambientales (temperatura, humedad relativa y exposición a la luz solar) influyen en la sensibilidad a la irritación.
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